Forfatter: Rasmus Skov Sørensen, PT, Cand. Scient. Fys
Læs hele det faglige katalog om Hjernerystelse i én PDF (åbner et nyt vindue)
Read the entire catalog on Concussion in one PDF (opens new window)
Vi har fornyeligt gennemgået evidensen for udredning, forebyggelse og behandling af hjernerystelse. Resultaterne af den systematiske litteraturgennemgang viser, at de mest anvendte sidelinje-test har lille til moderat diagnostisk evne, og at evidensen for at prædiktere eventuelle langsigtede konsekvenser efter et akut hovedtraume er meget begrænset. Det samme gør sig gældende vedrørende evidensen for effekten af forebyggende indsatser mod hjernerystelser i sport.
Når det kommer til behandlingen af akutte og subakutte symptomer efter hjernerystelse er evidensen for brug af hvile (standard care) stærkt begrænset, hvorimod der er indikationer for, at ikke-symptomgivende fysisk aktivitet samt manuel terapi og vestibulær træning kan forbedre tilbagevenden til sport hos nogle udøvere.
Traumer mod hovedet er en hyppig hændelse i mange idrætsgrene. Særligt idrætsgrene med fysisk kontakt til modspillere øger risikoen (Giza et al., 2013). Syndromet kaldes over en bred kam for concussion, eller på dansk for hjernerystelse. Ved de fleste idrætsrelaterede hjernerystelser mister idrætsudøveren ikke bevidstheden (McCrory et al., 2013b), og det er derfor udelukkende traumer uden medfølgende tab af bevidsthed, der er undersøgt. Formålet med det faglige katalog er at afdække den eksisterende evidens så læseren kan danne sig et overblik og selv afgøre hvordan denne understøtter, udvikler eller udfordrer egen praksis.
Incidensen af hjernerystelser er højest i 15-25-års alderen med lidt mere end 80 pr. 1000 indbyggere om året i Danmark (Møller, 2012). Specielt i fodbold og håndbold er dette en hyppig skade hvor 1 % af alle skadestueregistrerede skader fra fodbold og håndbold er hjernerystelser, respektive 370 og 120 om året (Møller, 2012). Derudover forekommer hjernerystelser også ofte i ridning hvor der ca. er 400 skadestueregistrerede tilfælde om året
Som idrætsfysioterapeut vil man ofte være den første sundhedsprofessionelle, der vurderer en idrætsudøver med hjernerystelse. Hjernerystelse er en af de sværeste idrætsmedicinske problemstillinger at diagnosticere, vurdere og håndtere (McCrory et al., 2013a). Men kravet fra spillere, trænere og andre til idrætsfysioterapeuten er oftest stort, da konsensus på området foreskriver, at spilleren aldrig fortsætter aktivitet samme dag, som de har været udsat for (mistanke om) hjernerystelse.
Neurokognitiv funktion, selvrapporterede symptomer og balance bør alle være en del af undersøgelsen for hjernerystelse (Broglio and Puetz, 2008). Screeningsværktøjet Sport Concussion Assessment Tool 3 (SCAT3) anbefales af flere internationale organisationer bl.a. FIFA, da det indeholder de ovenstående elementer (McCrory et al., 2013a, Echemendia et al., 2013, SCAT3, 2013). SCAT3 er ikke valideret som samlet redskab, men flere af de inkluderede test er valideret hver for sig.
Vi har undersøgt den eksisterende litteratur for metodisk styrke i relation til
Sammenfattende er evidensen for alle emnerne af moderat til ringe kvalitet, og det er på den baggrund relevant at opfordre til flere studier af høj kvalitet.
Det har ikke været vores hensigt at belyse senfølger efter concussion, men emnet fortjener yderligere debat. Se evt. Kristman et al. 2014 (Kristman et al., 2014). Ikke desto mindre skal alle idrætsudøvere med tegn på hjernerystelse behandles efter den bedste evidens (empirisk såvel som forskningsbaseret), og det er vores opfattelse, at den eksisterende evidens bør udfordres af flere studier af høj kvalitet, der afprøver nye hypoteser, som udfordrer eksisterende best practice og guidelines som f.eks. SCAT3.
Tabel 1: Evidensniveauer for diagnose, forebyggelse og behandling af hjernerystelse.
|
|
|
Evidensniveau |
||||
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Diagnose |
Lille diagnostisk evne af Maddocks Score: lille positiv likelihood ratio (2.3-5.4) og lille negativ likelihood ratio (0.79-0.29). Meget lav til lav sensitivitet (0.32-0.75) og moderat specificitet (0.86). |
|
|
|
|
|
|
|
Lille til moderat diagnostisk evne af The Standardized Assessment of Concussion (SAC): lille til stor positiv likelihood ratio (3.3-10.4) og lille til stor negativ likelihood ratio (0.26-0.07). Lav til høj sensitivitet (0.80-0.94) og lav til høj specificitet (0.76-0.91). |
|
|
|
|
|
|
|
Lille diagnostisk evne af Balance Error Scoring System (BESS): lille til moderat positiv likelihood ratio (3.78-7.11) og lille negativ likelihood ratio (0.73-0.40). Meget lav sensitivitet (0.34-0.64) og høj specificitet (0.91). |
|
|
|
|
|
|
Forebyggelse |
Der er begrænset evidens for at hovedbeskyttelse mindsker risikoen for hjernerystelse. |
|
|
|
|
|
|
|
Regelændringer i fodbold, ishockey og rugby har en præventiv effekt på antallet af hjernerystelser. |
|
|
|
|
|
|
|
Der er ingen effekt af brugen af baseline screening test. |
|
|
|
|
|
|
Behandling |
Der er ringe evidens for hvile alene som behandling for hjernerystelse. |
|
|
|
|
|
|
|
Der er lille indikation for at let fysisk aktivitet der ikke provokerer symptomer har en positiv effekt på hjernerystelsessymptomer. |
|
|
|
|
|
|
|
Der er ingen evidens for den mest hensigtsmæssige måde at vende tilbage til idræt på. Der er dog foreslået en guideline. |
|
|
|
|
|
|
|
Hos yngre idrætsudøvere med vedvarende svimmelhed og symptomer fra cervical cuolumna er der fundet god effekt på tid til tilbagevenden til idræt af kombineret manuel behandling af cervical columna og vestibulær rehabilitering som supplement til konventionel genoptræning efter en hjernerystelse. |
|
|
|
|
|
|
Diagnose: Diagnostisk evne af positiv og negativ likelihood ratio (meget lille= LH+ på 1 - 2 og LH- på 0,5 til 1, lille= LH+ på 2 - 5 og LH- på 0,2 til 0,5, moderat= LH+ på 5 - 10 og LH- på 0,1 til 0,2, stor= LH+ >10 og LH- < 0,1), sensitivitet og specificitet (meget lav= <0.65, lav= 0.65 - 0.85, moderat= 0.85 - 0.9, høj= >0.9). Forebyggelse og behandling: Effektstørrelse (lille=0.2, moderat=0.5, stor=0.8). |
||||||
Level 1 betyder, at der er velgennemførte systematiske review af randomiserede studier (behandling og forebyggelse) eller tværsnitsstudier med blinding og en konsistent anvendt referencestandard (diagnose)
Level 2 betyder, at der er velgennemførte enkelt randomiserede studier eller observationelle studier med dramatisk effekt (behandling og forebyggelse) eller tværsnitsstudier med blinding og en konsistent anvendt referencestandard (diagnose)
Level 3 betyder, at der er velgennemførte ikke randomiserede kontrollerede studier / kohorte eller follow-up studier (behandling og forebyggelse) eller ikke konsekutive studier eller studier uden en konsistent anvendt referencestandard (diagnose)
Level 4 betyder at der er case-serier, case control studier eller studier med historiske kontroller
(behandling og forebyggelse) eller case control studier eller studier med ringe eller ikke uafhængig reference standard (diagnose)
Level 5 er evidens baseret på mekanisme studier (behandling og forebyggelse) og (diagnose)
Levels kan nedgraderes på grund af lav studie kvalitet, brede sikkerhedsintervaller, indirecteness (pga. ikke patientrelevante outcome, indirekte sammenligninger og hvis undersøgelsen er på en anden patientgruppe) og inkonsistens mellem resultaterne eller hvis effekten er meget lille. Levels kan opgraderes, hvis effekten er meget stor (OCEBM Levels of Evidence Working Group*. "The Oxford 2011 Levels of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.