Følgende er en forklaring på vurdering af evidensniveau, diagnostiske tests og effektstørrelser.
Vurdering af evidensniveau (GRADE)
Evidensniveauet evalueres i henhold til retningslinjerne GRADE working group (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (1–5), og rangeres som:
Den samlede evidens kan nedgraderes på baggrund af en vurdering af:
Risk of bias vurderes ved benyttelse af checklister der er specifikt udarbejdet til hvert enkelt studiedesign. Faktorer såsom randomiseringen, om anden behandling end den allokerede er modtaget, manglende data, fejl i målemetode og selektiv rapportering af resultater er specielt vigtige når det gælder randomiserede studier (6).
Inconsistency er en vurdering af forskellene i effekten mellem de individuelle studier. Hvis inconsistency er stor og ikke kan forklares ved f.eks. forskelle i patient, intervention, sammenligningsgruppe, outcome eller design (PICOS) nedgraderes evidensen, specielt hvis nogen studier viser positiv effekt og andre negative (i modsætning til at hvis alle studier viser positive effekt, men nogen viser stor effekt og andre moderat effekt) (7).
Imprecision vurderes på 95 % CI af det samlede estimat, og imprecision er tilstede hvis der er
forskel på den kliniske anbefaling i den øvre versus den nedre del af konfidensintervallet (8).
Indirectness kan opstå på flere måder. Patienter, interventioner og effektmål i publicerede studier kan afvige fra det, der er i fokus. Surrogat effektmål (f.eks. range of motion i knæleddet eller muskelstyrke) kan være anvendt i stedet for klinisk relevante effektmål (f.eks. smerte og
arbejdsevne). Derudover kan interventionerne være testet i indirekte sammenligninger med
placebo og ikke i direkte sammenligninger mellem forskellige behandlinger (f.eks. kan både styrketræning og konditionstræning være vist at være bedre end kontrolbehandling – men hvis der ikke er direkte sammenligninger kan det være svært at vurdere hvilken type træning der har størst effekt) (9).
Hvis små studier (og studier af lav kvalitet) generelt har bedre resultater end større studier og
studier af god kvalitet (risk of small study bias), altså indikerer det at en beslutning om publikation kan have været afhængig af resultatet af studiet (10).
Omvendt kan evidensen opgraderes på baggrund af et observeret dosis-respons forhold eller stor effektstørrelse (11).
Vurdering af diagnostisk evne af test
Den diagnostiske evne af en klinisk test beskrives hvis muligt med den prædiktive værdi af positiv test (Positive Predictive Value [PPV]) og prædiktive værdi af negativ test (Negative Predictive Value [NPV]); og likelihood ratio for positiv (LH+) og negativ (LH-) test. Hvis dette ikke er muligt, beskrives sensitivitet og specificitet.
Positiv og negativ prædiktiv værdi
Den prædiktive værdi af en positiv og negativ test er for klinikeren det vigtigste mål. Den prædiktive værdi af en positiv test (PPV) angiver sandsynligheden for at en person, der er testet positiv virkelig har den tilstand personen er testet for. På samme måde angiver den prædiktive værdi af en negativ (NPV) test sandsynligheden for at den person, der er testet negativ virkelig, ikke har den tilstand personen er testet for. PPV og NPV præsenteres som sandsynligheder fra 0 til 1, hvor 1 svarer til 100% sandsynlighed. Det er vigtigt at være opmærksom på at PPV og NPV er prævalensafhængige, det vil sige at de i Tabel 1 præsenterede estimater for PPV og NPV kan variere afhængig af hvilken setting testen benyttes i.
En tommelfingerregel for den diagnostiske evne af en test vurderet ud fra PPV og NPV er:
|
|
PPV eller NPV |
|
Høj diagnostisk evne |
≥ 0,85 |
|
Moderat diagnostisk evne |
0,70 – 0,84 |
|
Lav diagnostisk evne |
≤ 0,69 |
Likelihood ratio
Dette katalog vurderer den diagnostiske evne af kliniske test på baggrund af positive (LR+) og
negative (LR-) likelihood ratioer. LR+ og LR- angiver hvor meget sandsynligheden for, at patienten har en given diagnose, ændrer sig efter et positivt eller negativt testsvar. En LR+ med en værdi >1 øger sandsynligheden for en given diagnose ved et positivt testsvar, mens en LR- <1 nedsætter sandsynligheden for en given diagnose ved et negativt testsvar. Diagnostiske test med en høj LR+ er således egnet til at bekræfte en diagnose, mens test med en lav LR- er egnet til at udelukke en diagnose. Sandsynligheden for at en patient har en given diagnose efter et positivt eller negativt testsvar er således bestemt af værdien af LR+ eller LR- samt sandsynligheden for at patienten havde diagnosen før denne blev undersøgt. Sandsynligheden for at en patient har en given diagnose før den kliniske undersøgelse benævnes ”prævalens” og afhænger af de kliniske omstændigheder (12). F.eks. en fodboldspiller, der får en akut lyskeskade, har 57% sandsynlighed for at have en skade i adduktorerne, da prospektive studier på området har vist denne skadesrate. På baggrund af et givent positivt eller negativt testsvar kan denne sandsynlighed således op- eller nedreguleres alt efter testens diagnostiske evne. Cutoff-værdierne for likehood ratioer og diagnostisk evne er som følger:
|
Diagnostisk evne |
LH+ |
LH- |
|
|
|
Meget lille |
1 til 2 |
0,5 til 1 |
|
|
Lille |
2 til 5 |
0,2 til 0,5 |
|
|
Moderat |
5 til 10 |
0,1 til 0,2 |
|
|
Stor |
>10 |
<0,1 |
Vurdering af effektstørrelser
Afsnit om forebyggelse og behandling er tilføjet effektstørrelse (ES), når det har været muligt. Effektstørrelsen af en intervention udtrykkes ofte i Cohen d, som udtrykker effekten af en intervention divideret med standarddeviationen (SD) af den samlede gruppe. Dette estimat er dog let biased så det overvurderer effekten af en intervention, så estimatet for effektstørrelse justeres ofte til Hedges g, men tolkningen af disse effektstørrelser er ens. En effektstørrelse på 0.2 anses for at være en lille effekt, 0.5 for en moderat effekt og ofte klinisk meningsfuld og >0.8 er en stor effekt (13).
Den mindste kliniske relevante forskel
I den endelige vurdering af hvorvidt en given effekt er af klinisk relevans kan inddrages den mindste kliniske relevante forskel (på engelsk: Minimal Important Change (MIC)), for hvert givent outcome, hvis denne værdi er til rådighed. MIC svarer til den gennemsnitlige effekt en patientgruppe vurderer som værende af betydning, eller vigtig. Hvis effekten ikke overstiger MIC, vil effekten vurderes til at være lav.
Vurdering af relativ risiko (RR) og odds ratio (OR)
Afsnit om risikofaktorer, forebyggelse og behandling tilføjes relativ risiko (RR) eller odds ratio (OR), hvis det er muligt. Risikofaktorer eller interventioner kan enten øge eller mindske risikoen for en skade, hvilket kan udtrykkes ved RR eller OR. RR udtrykker sandsynligheden for at en idrætsudøver, der er eksponeret for en risikofaktor, bliver skadet, sammenlignet med en der ikke er eksponeret. RR er bedst egnet til kohortestudier. OR er lidt sværere at fortolke. OR udtrykker forholdet mellem de eksponerede skadede og ikke-skadede ift. forholdet mellem de ikke-eksponerede skadede og ikke-eksponerede. En RR eller OR >1.0 betyder der er øget chance/risiko for et givent udfald af en intervention eller risikofaktor, mens en RR eller OR <1.0 betyder, at der er nedsat chance/risiko for et givent udfald af en intervention eller risikofaktor (14). Det er vigtigt at være opmærksom på at OR har den ulempe at betydningen af en risikofaktor eller effekt af behandling eller forebyggelse overvurderes i forhold til RR, hvis forekomsten (f.eks. af en skade) er hyppig. RR og OR kan omregnes til procent chance/risiko ved at trække den givne RR eller OR fra 1 og gange med 100, eks. OR 0.2 (1 - 0.2 * 100 = 80%). En RR på >2 (risikoen er fordoblet) eller <0,5 (risikoen er nedsat med 50%) er et udtryk for en stor effekt, mens en RR på >5 eller <0,2 er et udtryk for en meget stor effekt (15).
|
Ændring i risiko |
RR* |
|
|
|
Væsentlig nedsat risiko/meget stor effekt |
<0,2 |
|
|
Moderat nedsat risiko/stor effekt |
0,2 til 0,5 |
|
|
Ingen ændring i risiko/ingen forskel i effekt |
1 |
|
|
Moderat øget risiko/stor effekt |
2 til 5 |
|
|
Væsentlig øget risiko/meget stor effekt |
>5 |
|
*Denne tommelfingerregel er kun brugbar til at fortolke RR. Hvis effektestimatet er opgjort som OR kan OR med fordel konverteres til RR, og kan derefter fortolkes efter ovenstående tabel. |
||
Referencer